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SAIBA O QUE FAZER EM CASO DE NEGATIVA DE COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE

Atualmente a saúde no país não é de fácil acesso a toda a população, de modo que apenas parte desta possui condições de arcar com planos de saúde. Ainda que muito bem pagos, por vezes os consumidores passam por descasos vindos das operadoras dos planos de saúde, obstruindo a possibilidade de efetuar exames, fornecimento de medicamentos ou a prestação de outros serviços.

Em vista disso, vale salientar que previamente a contratação do serviço de plano de saúde, o consumidor deve verificar se a operadora está registrada junto a Agência Nacional de Saúde – ANS, o que pode ser feito diretamente no respectivo site, ainda assim, o efetivo registro, não é a garantia da prestação de um atendimento eficiente, de modo que diariamente consumidores deparam-se com situações de menosprezo.

Entretanto, cumpre destacar que a negativa de cobertura do plano de saúde gera, em diversos casos, o direito a indenização por danos morais aos beneficiários.

 

Conheça as ocorrências mais comuns em que pode restar configurado o dano moral:

 

  • Impedimento a diversos exames. Geralmente, os mais caros;
  • Dificuldade em obter medicamentos;
  • Carência de tempo no contrato. A ANS permite que seja estabelecido um prazo, porém ele não pode ser superior ao autorizado;
  • Pré-existência de doenças, como câncer. Há possibilidade de cobertura parcial nos primeiros 2 anos;
  • Cirurgias bariátricas. Apesar de a OMS considerar a obesidade como problema de saúde, alguns planos veem esse tipo de cirurgia como estética, o que é equivocado.

 

Segundo os preceitos do Código de Defesa do Consumidor, as operadoras dos planos de saúde são consideradas fornecedoras de serviço e seus usuários são consumidores. Assim, podem ser aplicadas as regras do CDC, em conjunto com as leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9.656/98.

Muitas das negativas por parte das operadoras dos planos de saúde são consideradas práticas abusivas e indevidas, de modo a ferir os direitos do consumidor. Motivo pelo qual, destaca-se o direito do consumidor em requisitar a realização de exames ou a prestação de fornecimento de medicamentos, assim como, requerer a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.

 

Orientações em caso de negativa de cobertura do plano de saúde:

O consumidor que tiver negada a cobertura do plano de saúde, deve juntar todas as informações possíveis: relatórios de médicos, requisições de exames, laudos, atestados, receitas de medicamentos, entre outros, e requerer ao convênio que seja formalizada a negativa por escrito, nos termos da Resolução Normativa nº 319/2013 da ANS, inclusive cabendo multa em caso de descumprimento, Na hipótese de negação verbal, atentar para data e o número de protocolo.

Ainda neste sentido, o consumidor deve realizar o registro junto a ANS e, também, no Procon, medidas estas que visam a devida prestação do serviço por parte das operadoras, nos termos dispostos pela ANS.

Por fim, diante das considerações acima expostas, entende-se que o consumidor que tiver a negativa de autorização pelo plano de saúde, amparado pela legislação, pode buscar na via judicial a prestação do serviço e eventualmente a reparação moral, decorrente de tal conduta.

Rodrigo Soares dos Santos

Assistente Jurídico

 

Divulgação de acordo com o art. 7º, 45º e 46º do Código de Ética e Disciplina.



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